Français Horizon: Faut-il “avertir” le public à propos de la césarienne?

Faut-il « avertir » le public à propos de la césarienne ?

By Malorie PARENT

Saviez-vous qu’avril est le mois mondial « de prise de conscience concernant la césarienne » (‘Cesarian Awareness Month’)? [1] On peut de prime abord se demander pourquoi il y aurait-il besoin « d’avertir » le public sur un tel sujet ? La réponse réside sans doute dans le persistant et inquiétant accroissement du taux de césariennes depuis les années soixante-dix dans les pays dits « développés » [2] et plus récemment également dans les pays émergents, comme par exemple le Brésil.

En effet, si la maitrise et l’amélioration des techniques de césariennes a permis de sauver des mères et des enfants, notamment en cas de souffrance fœtale lors d’un accouchement trop long ou très prématuré, cela reste une opération, qui comporte donc des risques et des complications éventuelles. De nombreuses études se sont intéressées à la morbidité maternelle et néonatale associée à un accouchement par césarienne. Même lorsque cette intervention est pratiquée dans un pays industrialisé, selon les recommandations techniques et d’hygiène actuelles, on retrouve à court terme chez la mère notamment un risque augmenté d’hémorragie et d’anémie (le muscle utérin coupé ayant plus de mal à se contracter pour permettre une obturation naturelle des vaisseaux utérins après le décollement du placenta). On décompte également des lésions accidentelles de la vessie (0.1% des césariennes pratiquées, avec un risque accru en cas de césarienne itérative) ou de l’urètre (0.03% des césariennes) lors de l’incision [3], ou encore d’incident anesthésique. En post-partum, le risque d’infection (nécessitant donc la prescription en préventif d’antibiotiques en per-opératoire) et de thrombose veineuse (d’une fait d’une mobilisation moindre et de lésions des vaisseaux du petit bassin) est également augmenté comparé à celui lors d’un accouchement par voie basse. A plus long terme, les risques sont principalement en vue d’une prochaine grossesse : plus d’une femme sur 2 ayant eu une césarienne n’accouchera pas par les voies naturelles la fois suivante ! Le risque de rupture utérine quant à lui reste faible mais avec une forte morbidité maternelle et mortalité fœtale associée. En dehors du contexte obstétrical, on note à distance parfois des douleurs persistantes, ainsi que des adhérences (surtout en cas de césariennes répétées) pouvant rendre toute autre intervention chirurgicale de la zone pelvienne et abdominale plus délicate. Bien sûr, le taux d’incidence de ces risque varie selon le contexte de réalisation : le risque est plus élevé en cas de césarienne en urgence que programmée, en cas de césarienne pendant qu’avant travail [4] et enfin en cas de césarienne itérative comparé à une première intervention.

Concernant l’enfant, cela dépend également beaucoup du contexte et du terme de la grossesse. Néanmoins, l’enquête mondiale 2005 de l’OMS sur la santé maternelle et périnatale (étude prospective de cohorte) a trouvé une morbidité et une mortalité accrue en cas de présentation céphalique : « En présentation céphalique, la césarienne programmée ou non a doublé le risque d’une durée de séjour en réanimation néonatale de sept jours ou plus et a multiplié par entre 1,7 et 1,9 le risque de mortalité néonatale au cours de l’hospitalisation, même après exclusion des césariennes indiquées pour une détresse fœtale » [5]

                Cela veut-il dire qu’il faut avoir ‘peur’ de la césarienne ? Certainement pas. Cela veut juste dire que, comme toute pratique médicale, il faut l’utiliser à bon escient. Il faut peser la balance bénéfice-risque pour la mère et pour l’enfant. Différents comités scientifiques ont débattu (et débattent encore !) des indications valables de césarienne et ont établi des recommandations de bonnes pratiques (comme par ex la HAS en France [6]), mais celles-ci ne sont pas toujours suivies, notamment à cause de la pression subie par les équipes obstétricales sur le plan médico-légal mais aussi par les contraintes organisationnelles de leur établissement de soins. A l’échelle de la santé publique, l’OMS considère qu’un taux annuel de césariennes inférieur à 5% est dangereux, mais qu’un taux supérieur à 15% dénote une utilisation abusive de cette intervention [7]. La mauvaise nouvelle est qu’au sein des pays de l’OCDE, aujourd’hui seuls les Pays-Bas satisfont ces recommandations !

evolution cesar OECDE

Toutes les courbes de tendances montrent non seulement une augmentation, mais également une propagation aux pays émergents. Et c’est bien cela qui fait débat et inquiète de plus en plus les professionnels de la santé publique. La césarienne, pratiquée de façon abusive, entraîne une morbidité et parfois même une mortalité évitables et représente un surcoût financier non négligeable comparé à un accouchement par voie basse [8] [9]. Que dire donc du taux de 40% de l’Italie ou du Mexique (qui a atteint les 49% en 2011, soit 1 accouchement sur 2 !), ou encore de 52,2% à Chypre en 2010 [2]…

Comment expliquer de tels chiffres ? Au vu des énormes disparités internationales et parfois locales, il est évident que l’explication n’est pas seulement médicale (les caractéristiques démographiques et de santé globale des femmes ne variant pas tant d’un pays européen à l’autre par exemple). Ce sujet fait toujours débat, mais quelques explications sont néanmoins avancées, parmi lesquelles on peut citer la peur d’un procès en cas de naissance difficile, les changements dans le mode de rémunération des établissements de santé et de tarification à l’acte tendant à augmenter la pratique des actes mieux « cotés » [10], ou encore les césariennes dites de « convenance » (soit convenance de l’obstétricien et/ou liée à la gestion  de l’organisation des services, soit convenance de la patiente et du couple)[11] renforcée par la fausse perception de cette intervention comme une naissance « plus sûre » [12].  Ces éléments coexistent et interagissent entre eux le plus souvent. A titre d’exemple on peut citer le cas du Brésil où, selon  l’Institut Brésilien de Statistiques et de Géographie (IBGE), accoucher par césarienne est devenu un marquer de la classe sociale : le taux atteint ainsi les 70% chez les femmes ayant fait des études supérieures contre 20% chez les moins éduquées. De même, il est de 30% dans les hôpitaux publics contre jusqu’à 90% dans certains établissements privés (réservés à une clientèle plus aisée, pouvant s’offrir un « confort » de naissance) [13].

Si donc ce problème, aux conséquences sur la santé maternelle et néonatale mais aussi financières et organisationnelles, n’a pas une origine uniquement médicale mais également sociétale, politique et managériale, alors c’est bien à nous, professionnels et futurs professionnels de la santé publique de nous y atteler. Dans le contexte d’organisation des soins des pays développés et de droits des patients, à mon avis, cela passe effectivement par une information et une éducation des femmes, des couples et plus largement de la population générale aux risques et indications de la césarienne. Une information juste, complète, claire et loyale. Alors en conclusion de cette réflexion, si vous me demandez s’il faut éveiller la conscience du public concernant les problématiques actuelles autour de la césarienne,  en tant que sage-femme et en tant qu’étudiante en santé publique, je vous réponds oui, certainement, mais pas seulement pendant le mois d’avril !

[1] What Health, Cesarian Awareness Month 2015, Available at: http://www.whathealth.com/awareness/event/cesareanawarenessmonth.html [Accessed 29/03/15]

[2] Jennifer Zeitlin, Ashna Mohangoo, Marie Delnord. European Perinatal Health Report : Health and Care of Pregnant Women and Babies in Europe in 2010 (2010) INSERM.p252

[3] Andrew Simm, Darly Mathew. Ceasarian section: Techniques and Complications. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medecine(2008)18:4. pp.93-98

[4] L. Cebekulu, E.J. Buchmann. Complications associated with cesarean section in the second stage of labor. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 95. pp.110-114

[5]Anne Richard. Les césariennes programmées augmentent le risque de mortalité néonatale et maternelle en cas de présentation céphalique, Available at http://sante-guerir.notrefamille.com/sante-a-z/les-cesariennes-programmees-augmentent-le-risque-de-mortalite-neonatale-et-maternelle-en-cas-de-presentation-cephalique-o58812.html#OrepA380oljYX8j5.99 [Accessed 02/04/15]

[6] Haute Autorité de Santé. Indications de la césarienne programmée à terme : Méthodes Recommandations pour la pratique clinique (2012). HAS. p.206

[7] UNICEF, OMS, FNUPA. Lignes directrices pour la surveillance de la disponibilité et de l’utilisation des services obstétricaux (1997). P.102

[8] OCDE. Panorama de la santé 2009 : Les indicateurs de l’OCDE (2009). OCDE. p.200

[9] Césarine. Evolution des taux de césarienne. Available at : http://www.cesarine.org/avant/etat_des_lieux.php  [ Accessed 31/03/15]

[10] Coulm B, Le Ray C, Lelong N, Drewniak N, Zeitlin J. Obstetric interventions for low-risk pregnant women in France: do maternity unit characteristics make a difference? Birth (in press)

[11] Habiba M, Kaminski M, Da Frè M, Marsal K, Bleker O, Librero J, Grandjean H, Gratia P, Guaschino S, Heyl W, Taylor D, Cuttini M. Caesarean section on request: a comparison of obstetricians’ attitudes in eight European countries. BJOG. 2006; 113(6):647-56.

[12] American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2010; 116(2 pt 1):450-463.

[13] Antonin Lambert. Au Brésil, la césarienne est devenue un curieux marqueur social. Le Figaro. Article du 23/05/14.

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